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　　“身體沒問題的時候體會不到保險的重要和直賠的方便。我上半年因為高血壓住院總共花了6680元，通過職工醫(yī)保報了5300多元，二次報銷1000多元，最后出院的時候一站式結(jié)算，醫(yī)保和團體補充醫(yī)療保險結(jié)算部分都已經(jīng)算得清清楚楚，自己只花了349元?！蔽挥谶|寧省沈陽市的某國有大型科研院所員工直言，直賠在降低了個人負(fù)擔(dān)的同時，還給老百姓帶來許多便利。

　　該員工所說的“直賠”，是指中國人民健康保險股份有限公司沈陽中心支公司（下稱“人保健康沈陽中支”）開發(fā)的“企事業(yè)單位團體補充醫(yī)療保險理賠直接結(jié)算服務(wù)項目”（下稱“補充醫(yī)療保險理賠直算服務(wù)”）。據(jù)介紹，在傳統(tǒng)團體補充醫(yī)療保險理賠服務(wù)模式下，客戶須提供身份證明、醫(yī)療收據(jù)、住院病歷、賬戶信息等多項材料；且需要往返于醫(yī)療機構(gòu)開具材料、支付復(fù)印費用，并按保險公司的既定業(yè)務(wù)處理流程，完成理賠申請；從出院到收到理賠款，往往需要很長一段時間。

　　團體補充醫(yī)療保險理賠直算服務(wù)啟動后，團體補充醫(yī)療保險理賠與被保險人出院結(jié)算同步完成，理賠金額直接體現(xiàn)在每張醫(yī)療收據(jù)上，真正實現(xiàn)了保險理賠的“0手續(xù)、0等待、0墊付”，客戶的理賠服務(wù)體驗得到大幅優(yōu)化。

　　該院所人力資源部相關(guān)負(fù)責(zé)人向記者表示，自2008年開始單位為全體職工投保了人保健康沈陽中支的團體補充醫(yī)療保險，至今已連續(xù)參保了13年，便捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是跟人保健康保持多年合作的重要原因。自2019年起，人保健康沈陽中支開始為參保單位提供團體補充醫(yī)療保險理賠直接結(jié)算服務(wù)，“過去要帶著數(shù)頁材料跑一趟甚至跑幾趟的事，現(xiàn)在出院的時候就直接辦結(jié)，給員工帶來了實實在在的便利，也減少了差錯的產(chǎn)生?！?/p>

　　人保健康沈陽中支總經(jīng)理白皓告訴記者，團體補充醫(yī)療保險理賠直接結(jié)算服務(wù)項目于2019年正式開通，保險直算服務(wù)覆蓋沈陽市全部405家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，其中一級醫(yī)院255家、二級醫(yī)院98家、三級醫(yī)院52家。該項目也成為目前行業(yè)內(nèi)在市級行政區(qū)開通全部醫(yī)保定點醫(yī)院商業(yè)險直賠的首例。數(shù)據(jù)顯示，團體補充醫(yī)療保險理賠直接結(jié)算服務(wù)啟動至今，已累計服務(wù)企事業(yè)單位職工10余萬人。

　　值得注意的是，此前在商業(yè)保險經(jīng)營中，團體補充醫(yī)療保險的理賠風(fēng)險控制，一直是行業(yè)難題。在理賠實務(wù)層面，商業(yè)保險公司只能做到理賠端的事后審核，因為無法介入事中控制，風(fēng)險控制的效果往往很差。

　　人保健康沈陽中支是如何走好風(fēng)控與盈利“平衡木”的？白皓介紹，團體補充醫(yī)療保險理賠直算服務(wù)啟動后，保險公司可以通過直接結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)的出險預(yù)警和風(fēng)險控制模塊，通過數(shù)據(jù)整理和分析，使保險公司的理賠巡查人員及時介入理賠調(diào)查和事中防控，從而對補充醫(yī)療保險實務(wù)中存在的冒名頂替、掛床、過度醫(yī)療等違規(guī)行為進行更有針對性的干預(yù)，確保了保險資金安全，使參保人員權(quán)益得到充分保障。在全新的風(fēng)控模式下，與行業(yè)很多公司相比，人保健康沈陽中支的團體補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，在整體風(fēng)險狀況和運營發(fā)展、提升客戶服務(wù)水平等方面，呈現(xiàn)為更加健康穩(wěn)定的良性發(fā)展趨勢。

　　補充醫(yī)療保險理賠直算服務(wù)只是人保健康沈陽中支服務(wù)消費者的縮影，為滿足客戶多樣化需求，進一步服務(wù)和推進健康中國戰(zhàn)略，人保健康沈陽中支在團體客戶服務(wù)方面，依托專業(yè)健康險公司的服務(wù)資源，為部分合作團體客戶免費建立聯(lián)合醫(yī)務(wù)室，使員工及其家屬不出單位就能享受相關(guān)保險服務(wù)，甚至還可以在醫(yī)務(wù)室進行健康檢測和慢病調(diào)理，實現(xiàn)保險咨詢、理賠報銷以及健康管理“三位一體”的一站式服務(wù)。

　　據(jù)悉，人保健康積極推動以“團險+醫(yī)療”為主要模式的企業(yè)員工福利解決方案，是人保集團“卓越保險戰(zhàn)略”實施落地的重要著力點之一，圍繞這一經(jīng)營模式，人保健康必須要通過專業(yè)化、精細化的運營做好客戶的綜合服務(wù)，并通過科技賦能不斷創(chuàng)新，從單一的保險服務(wù)轉(zhuǎn)向針對團體以及個人整體服務(wù)的綜合解決方案，不斷滿足多層次、多樣化的保險市場需求。