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衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫11日在“健康生產(chǎn)力與科學(xué)發(fā)展論壇”上表示，新醫(yī)改方案的公布與實(shí)施，并不表示未來(lái)醫(yī)改設(shè)計(jì)已經(jīng)完成，他同時(shí)列舉了醫(yī)改在醫(yī)療公平、市場(chǎng)準(zhǔn)入、公立醫(yī)院改革等方面存在的難題。
中國(guó)新醫(yī)改方案旨在解決兩個(gè)大問(wèn)題：看病難和看病貴，即讓老百姓花更少的錢(qián)并且能夠看得上病。這就意味著，國(guó)家要掏更多的錢(qián)，并增加公立醫(yī)療設(shè)備和服務(wù)的供給。在財(cái)政收入沒(méi)有大幅增加的情況下，覆蓋全民是有困難的，當(dāng)然政府可以利用財(cái)政赤字，但赤字醫(yī)療的模式不長(zhǎng)久。所以政府必須要增加財(cái)政收入才能支付得起全民醫(yī)保，否則，就只能得到一個(gè)盡管全面覆蓋但是質(zhì)量很差的醫(yī)療服務(wù)體系。
而政府要增加收入的含義是：加稅。稅收中一部分成本最終會(huì)攤到消費(fèi)者身上，而這部分成本與醫(yī)療方面減少的成本相比，并不能確定哪一個(gè)更高。此外，全面覆蓋的醫(yī)保如沒(méi)有大幅投入，那么名義上全面覆蓋，但實(shí)際上病患要使用公立醫(yī)療服務(wù)可能需要等待很長(zhǎng)的時(shí)間。這也是私人醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)供給的理由所在。
有意思的是，以美國(guó)經(jīng)驗(yàn)為例，私人與公共提供相結(jié)合的醫(yī)療和醫(yī)保體系也不一定是有效率的。美國(guó)在醫(yī)療上的投入，無(wú)論是絕對(duì)值還是占GDP的比率，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)法國(guó)、瑞典、日本、德國(guó)，但美國(guó)人的預(yù)期壽命卻沒(méi)有這些國(guó)家長(zhǎng)。
諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主加里·貝克爾在《思想庫(kù)報(bào)告》發(fā)表的一篇評(píng)論中指出，美國(guó)醫(yī)療體系昂貴主要有兩個(gè)原因：一是美國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)允許公司的醫(yī)療補(bǔ)貼獲得全額免稅，將醫(yī)療保險(xiǎn)和就業(yè)連結(jié)起來(lái)。同時(shí)，美國(guó)還有健康儲(chǔ)蓄賬戶(HSA)和靈活支出儲(chǔ)蓄賬戶(FSA)，也可以免稅。通過(guò)免稅賬戶繞開(kāi)工資管制的方式在事實(shí)上提高了醫(yī)療補(bǔ)貼的額度，這些錢(qián)盡管繞開(kāi)了政府稅收，也只能用于醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)供給變化不大，但卻有大量錢(qián)去追逐的時(shí)候，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格就變得昂貴。
二是，既然有很多錢(qián)要來(lái)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，很多非必要的醫(yī)療服務(wù)也被覆蓋在內(nèi)。例如美國(guó)多數(shù)州都要求醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)覆蓋所有生小孩的醫(yī)療費(fèi)用，但生小孩并不是人人的必然選擇。當(dāng)生孩子費(fèi)用被整合進(jìn)一攬子的保險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)，消費(fèi)者就不得不購(gòu)買(mǎi)了。這也是導(dǎo)致醫(yī)保價(jià)格高漲的理由之一。
奧巴馬最近力推的醫(yī)改方案，一是希望建立政府運(yùn)行的保險(xiǎn)企業(yè)和私營(yíng)醫(yī)保企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，二來(lái)是希望增加稅收———
盡管為了選票奧巴馬強(qiáng)調(diào)不會(huì)對(duì)中低收入者加稅，但實(shí)際上如果不拿美國(guó)的中產(chǎn)階級(jí)開(kāi)刀，奧巴馬政府就很難實(shí)行成功的改革——— 不管是對(duì)企業(yè)征稅，還是取消或限制H A
S和FSA，涉及最大的還是中產(chǎn)和低收入群體。即便奧巴馬政府的醫(yī)改方案順利推行，能否提高美國(guó)人的預(yù)期壽命，依舊存在疑問(wèn)。
而政府建立醫(yī)保企業(yè)與私營(yíng)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，恐怕也不是一個(gè)好主意。貝克爾指出，除了統(tǒng)計(jì)上顯示國(guó)有企業(yè)的低效率外，國(guó)有企業(yè)會(huì)從政府那里接受公開(kāi)的或是隱蔽的補(bǔ)貼，私人企業(yè)很難與之公平競(jìng)爭(zhēng)�？唆敻衤⒉煌膺@種看法，他認(rèn)為政府供給至少是增加了民眾選擇的機(jī)會(huì)，而目前的私人保險(xiǎn)部門(mén)并不都是誠(chéng)實(shí)守信的。因此，他認(rèn)為除了政府供給醫(yī)保外，還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)私人保險(xiǎn)部門(mén)的監(jiān)管。
克魯格曼的看法很容易讓人想起新加坡成功的醫(yī)療體系，從投入與預(yù)期壽命的比值來(lái)衡量，新加坡是最有效率的。但如果計(jì)算個(gè)人支出在醫(yī)療總支出所占比例的話，會(huì)發(fā)現(xiàn)新加坡這一比例要高于美國(guó)，并且是日本和英國(guó)的三倍。這似乎也表明新加坡模式并不是未來(lái)醫(yī)改的方向。
事實(shí)上，醫(yī)療的大部分費(fèi)用都花在病患的最后一年甚至最后幾個(gè)月，其經(jīng)濟(jì)含義是試圖用巨大的投入來(lái)?yè)Q取邊際上的微小的生命延續(xù)，基本上是一個(gè)投入產(chǎn)出不成比例的事情，要維持這樣的事情，就一定要承受很高的代價(jià)。關(guān)鍵問(wèn)題是，誰(shuí)來(lái)承受代價(jià)中主要的部分？如果是政府來(lái)承擔(dān)，那么如何防止政府變相將醫(yī)療成本通過(guò)稅收轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者是一個(gè)需要考慮的問(wèn)題。如果是消費(fèi)者個(gè)人承擔(dān)其中的大部分，那么恐怕選擇私人醫(yī)療服務(wù)要優(yōu)于選擇公共醫(yī)療服務(wù)，畢竟私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互競(jìng)爭(zhēng)還能給消費(fèi)者帶來(lái)選擇的機(jī)會(huì)。(作者系上海金融與法律研究院研究員) |