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市場化并不意味著完全拋棄政府的干預(yù)和監(jiān)管責(zé)任，而政府主導(dǎo)也并不意味著建立公立醫(yī)院為主的醫(yī)療供給體系，二者應(yīng)各司其職不可偏廢，但建立普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系乃首當(dāng)其沖。
醫(yī)改是該市場化還是政府主導(dǎo)？清華版和北大版的“宿遷醫(yī)改報告”各執(zhí)一詞。繼去年國務(wù)院發(fā)展研究中心“醫(yī)改基本不成功”的判斷過后，“市場化”被千夫所指，“政府主導(dǎo)”則卷土重來，難道醫(yī)改是二元對立的“零和博弈”？擬在明年6月出臺的醫(yī)改新方案將何去何從？
筆者認(rèn)為，爭論前有必要把基本的概念界定清楚。一般說來，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革包括公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)兩個領(lǐng)域，前者包括職場衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康保健等領(lǐng)域，一般屬于純公共物品，理應(yīng)由政府主導(dǎo)提供足夠的資金來保障供給，這無可非議；而后者嚴(yán)格來說屬于私人物品，理應(yīng)由市場來提供，市場化乃是醫(yī)改的必由之路。但因為信息不對稱下的“供給誘導(dǎo)需求”等市場失靈存在，所以需要政府的積極干預(yù)。
醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的信息不對稱是指醫(yī)療服務(wù)的提供者與消費者相比掌握更多的專業(yè)知識，追求個人利益最大化的提供者有引導(dǎo)消費者過度消費的行為傾向，而正因為如此，醫(yī)療保障才應(yīng)運而生，在理論上它有分散風(fēng)險、實現(xiàn)醫(yī)療費用的公平分擔(dān)以及建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者、以集體力量來約束醫(yī)療服務(wù)提供者的逐利行為等功能，可以在一定程度上彌補市場失靈。因此，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的改革也就必然包括醫(yī)療保障體系和醫(yī)療服務(wù)提供體系這兩個方面，二者不可孤立也不可混同視之。
對于宿遷來說，它主要是在地方政府的財政壓力下對醫(yī)療服務(wù)提供體系中實施了“賣光式”產(chǎn)權(quán)改革。清華版報告顯示，至2006年7月，宿遷市對全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上135家醫(yī)院中的134家進行了產(chǎn)權(quán)置換，單一公有制開始向混合所有制轉(zhuǎn)變。根據(jù)前面的分析，如果僅對醫(yī)院所有制結(jié)構(gòu)進行改革而不完善醫(yī)療保障體系，在缺乏強有力的醫(yī)療服務(wù)第三方購買者的條件下，醫(yī)生在面對大量的自費病人時其利益驅(qū)動無法遏制，即使“紅包”現(xiàn)象減少了，但“大處方”現(xiàn)象仍有滋生的土壤，這也是清華版和北大版報告都承認(rèn)的事實。其實，如果醫(yī)療保障體系不完善，醫(yī)療服務(wù)提供體系無論市場化或政府主導(dǎo)對解決“看病貴”都無濟于事。
對于全國來說，既有的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“市場化”改革都是“名存實亡”。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，由于政府的財政投入不足、民營的商業(yè)性保險的缺位，市場化不足導(dǎo)致醫(yī)療保障的覆蓋率大大降低。據(jù)統(tǒng)計，截至2003年，公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和合作醫(yī)療只覆蓋了10%的城鄉(xiāng)居民，直接導(dǎo)致了“看病貴”；在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，雖名為“市場化”，實為政府主導(dǎo)下的商業(yè)化，即公立醫(yī)院仍占醫(yī)療服務(wù)供給的95%左右，民營醫(yī)院的生存空間遭受了打壓，造成了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“馬太效應(yīng)”，沒有培育出平等的市場競爭主體。
市場化和政府主導(dǎo)不是非此即彼的零和博弈。市場化是醫(yī)改的大勢所趨，但在推進過程中也不僅僅是醫(yī)療服務(wù)提供體系的產(chǎn)權(quán)改革或市場化改革，直接或引導(dǎo)社會資本提供必要的醫(yī)療保障充當(dāng)起第三方購買者以糾正醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的信息不對稱仍是政府義不容辭的責(zé)任�？傊袌龌⒉灰馕吨耆珤仐壵母深A(yù)和監(jiān)管責(zé)任，而政府主導(dǎo)也并不意味著建立公立醫(yī)院為主的醫(yī)療供給體系，二者應(yīng)各司其職不可偏廢，但建立普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系乃首當(dāng)其沖。 |
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