全球經(jīng)濟危機的余波和資本市場的不確定性，對保險行業(yè)構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)。在此背景下，商業(yè)保險介入醫(yī)改被視為保險業(yè)新的業(yè)務(wù)增長點。中國人壽董事長楊超表示，醫(yī)療衛(wèi)生體制、社會保障等相關(guān)改革的加快，為公司拓展服務(wù)領(lǐng)域提供了“廣闊舞臺和難得機遇”。
    “醫(yī)改方案把商業(yè)保險定位為基本醫(yī)療保障的補充，給我們提供了很多機遇，公司下一步會進行政策研究，加大醫(yī)療保險方面的管理和服務(wù)�！比涨霸�2009年度中期業(yè)績新聞發(fā)布會上，中國人壽副總裁蘇恒軒回答中國青年報記者提問時說。
    事實上，不光是中國人壽，自醫(yī)改被提上議事日程，人保健康、平安健康、太平洋人壽、泰康人壽、新華人壽等多家保險公司均將參與醫(yī)改、拓展健康險作為未來發(fā)展的重點。
    國人“病有所醫(yī)”的強烈需求，與“看病難、看病貴”的現(xiàn)實之間的巨大鴻溝，恰恰凸顯了商業(yè)健康險巨大的可作為空間。據(jù)保險界人士測算，中國健康險的潛在市場容量為6000億元人民幣。
    不過，與這個龐大的潛在市場相比，健康險在中國的實際發(fā)展?fàn)顩r顯得有些“尷尬”。據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)，雖然2002年以來健康險的年均增長率超過了國民經(jīng)濟和保險業(yè)的平均增長速度，但2008年健康險保費收入僅585.5億元，占人身險保費總收入的7．85％，遠低于西方成熟市場30％的比例。
    “醫(yī)改的確提供了發(fā)展機遇，但商業(yè)健康險要實現(xiàn)突破性的發(fā)展，讓人們享受到商業(yè)醫(yī)療保險提供的高效保障，仍然面臨諸多難題。如果這些難題得不到有效解決，不論多大的潛在市場，都只是掛在墻上的畫餅而已�！敝醒胴斀�(jīng)大學(xué)保險系主任郝演蘇教授說。

    “洛陽模式”可不可復(fù)制

    “如果說醫(yī)改方案給商業(yè)保險開了口子，那么最重要的就是，商業(yè)保險可以介入政府購買醫(yī)療保障服務(wù)。”郝演蘇說。
    《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)改意見》有關(guān)的表述是，“在確�；�金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。”
    值得注意的是，上述表述并未出現(xiàn)在此前的醫(yī)改方案征求意見稿中。保險界人士多將此表述視為最終方案的一個重大突破。不過，由于醫(yī)改方案著重強調(diào)政府主導(dǎo)和政府責(zé)任，保險界人士普遍擔(dān)心，上述“倡導(dǎo)性”的表述難以真正落到實處。
    事實上，近年來，中國人壽、人保健康、太平洋保險等多家保險公司已開始類似嘗試。中國人壽在河南洛陽的試點被稱為“洛陽模式”。
    目前洛陽參與試點的5縣7區(qū)，凡是參加了新農(nóng)合及城鄉(xiāng)困難群眾住院補充醫(yī)療（救助）保險的農(nóng)民，可以在任何一家指定的醫(yī)院就醫(yī)。交費時，要在國壽洛陽分公司在醫(yī)院特設(shè)的窗口，扣除新農(nóng)合補助和困難群眾補充醫(yī)療保險補助后，就醫(yī)的農(nóng)民只需交納自費部分。
    而按照現(xiàn)有規(guī)定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸人力資源和社會保障部門管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門管理。這種管理體系必然導(dǎo)致政府保障的建立需要3個經(jīng)辦機構(gòu)，3套標(biāo)準(zhǔn)。以往，農(nóng)民就醫(yī)的費用得自己預(yù)先墊付，然后準(zhǔn)備三套材料在不同的經(jīng)辦機構(gòu)中來回跑才能報銷。
    這就相當(dāng)于將過去人為分割的3個經(jīng)辦機構(gòu)，統(tǒng)一到中國人壽搭建的支付平臺上。如果按舊體制運行，醫(yī)院也要與衛(wèi)生部門、民政部門及人力資源和社會保障部門3個平臺分別對接結(jié)算，而現(xiàn)在只需與一個支付平臺連接結(jié)算，減少了管理環(huán)節(jié)，提高了效率。
    為了讓政府、參保群眾對社�；�金安全放心，國壽洛陽分公司將新農(nóng)合、居民醫(yī)保業(yè)務(wù)委托管理費用的10％留作履約保證金。同時形成了醫(yī)院直補審核、公司核補審核、主管部門監(jiān)督稽核、審計部門審計、監(jiān)管部門年度聯(lián)合考核、群眾監(jiān)督舉報6個環(huán)節(jié)的互相監(jiān)督。
    洛陽市衛(wèi)生局則按每個參合農(nóng)民每年1．1元向國壽洛陽分公司支付管理費，國壽洛陽分公司收取委托管理費，不承擔(dān)基金風(fēng)險。
    由此，洛陽形成了由“政府組織引導(dǎo)、保險公司承擔(dān)補助支付業(yè)務(wù)、定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生部門負監(jiān)管責(zé)任”的新型醫(yī)療保障管理模式。由于新農(nóng)合的成功運行，2008年9月，洛陽市政府決定將全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以委托管理方式交給洛陽國壽承辦。該市成為河南省第一個以管辦分離模式推行城鎮(zhèn)居民基本保險的城市。
    郝演蘇表示，保險公司目前的試點，包括中國人壽在新鄉(xiāng)、洛陽、番禺等地的試點，人保健康在咸陽等地的類似試點等，都得益于當(dāng)?shù)卣�府的大力支持。事實上，中國人壽之所以能在新鄉(xiāng)、洛陽連續(xù)推行試點，主要源于洛陽市委書記連維良。連維良在新鄉(xiāng)市委書記任上，支持中國人壽參與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合的管理服務(wù)，見到成效后，在轉(zhuǎn)任洛陽時，也在當(dāng)?shù)厝�力推行并擴大至城鎮(zhèn)居民基本保險。
    不過，郝演蘇指出，各保險公司現(xiàn)有的試點規(guī)模都不是很大。由于運行模式仍在探索完善之中，保險公司目前也只是處于“賺吆喝”的局面，還談不上穩(wěn)定盈利。
    一些保險界學(xué)者并不看好上述模式的大規(guī)�？蓮�(fù)制性。中國人壽、人保健康、太平洋保險都是國有大型金融企業(yè)，擁有豐厚的政府人脈資源，可以說服政府讓其介入，但很多中小公司未必能如法復(fù)制。
    “這自然引出一個問題，如果地方政府不支持商業(yè)保險介入怎么辦？”首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險和社會保障研究中心朱俊生博士說。在他看來，醫(yī)改方案的倡導(dǎo)性表述在執(zhí)行時必然帶來很大彈性。如果地方政府不支持，商業(yè)保險公司將寸步難行。

    “政府辦”還是“商辦”

    “在實際操作中，政府是否真正允許商業(yè)保險公司介入醫(yī)療保障管理服務(wù)，是否走社會化、市場化之路，非常關(guān)鍵�！敝炜∩�說。
    保險界的擔(dān)心并非多余。一些人認為，商業(yè)保險的利潤動機將影響醫(yī)療保障體系的建設(shè)和完善。在一次基層調(diào)研中，當(dāng)?shù)厝肆�資源和社會保障部門官員對朱俊生說，“我們能做好的事情，憑什么要讓商業(yè)保險參與？”
    在朱俊生看來，這代表了一些政府官員普遍的心態(tài)。目前，包括北京市在內(nèi)的一些地方，基本醫(yī)療保障“封頂線”以上的補充醫(yī)療保險，即由政府自己運作。
    保險界學(xué)者普遍認為，商業(yè)保險參與醫(yī)療保障管理服務(wù)，具有品牌、專業(yè)服務(wù)、成本和風(fēng)險控制、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)能力等多方面的優(yōu)勢。比如在洛陽，據(jù)該市社保局測算，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，如政府成立經(jīng)辦機構(gòu)需要40多人，而商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)后，該局現(xiàn)在只用7個人進行監(jiān)督管理，極大節(jié)約了管理成本，提高了行政和監(jiān)管效能。
    朱俊生曾專門到河南新鄉(xiāng)調(diào)研�！霸趯⑿罗r(nóng)合交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦之前，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心自己算了一筆細賬，結(jié)果顯示，由醫(yī)保中心自己做，成本太高，而交給保險公司，即便給予一定補貼，仍然合算。”
    北京大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院風(fēng)險管理與保險學(xué)系副主任鄭偉博士表示，有關(guān)這個問題的爭論，實際上需要辨析市場與政府的關(guān)系。醫(yī)改一定要發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，但并不意味著完全排斥商業(yè)保險這一不可或缺的市場機制。政府與市場應(yīng)該各有其邊界，即便強調(diào)政府的主導(dǎo)作用，政府的具體角色也還有“替代市場的政府”和“監(jiān)管市場的政府”之分。學(xué)者們的期望自然是后者。
    一方面，建立一個醫(yī)療保障體系，成本高昂，政府大包大攬在事實上并不可行，另一方面，純粹的政府包辦通常導(dǎo)致效率低下，浪費嚴(yán)重。鄭偉說，實踐上，20世紀(jì)90年代初，農(nóng)村養(yǎng)老保險啟動，當(dāng)時就是因為顧慮商業(yè)保險的利潤動機，為了所謂的公益性和純潔性，搞了純粹政府辦的“農(nóng)保試驗”，結(jié)果近20年過去，實踐證明并不成功。
    北京大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院風(fēng)險管理與保險學(xué)系日前啟動了“醫(yī)改背景下的健康險發(fā)展”專項研究課題，鄭偉是課題組核心成員之一。
    醫(yī)療保障管理，政府的選擇無非有二：一是自己來做，一是交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦。朱俊生認為，在推行摸索的過程中，政府應(yīng)該秉承“誰有效率誰來做”的原則，讓下屬經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險同臺競爭，擇優(yōu)而行。
    圍繞這一話題的種種爭論，歸根結(jié)底，在于如何定位商業(yè)保險參與醫(yī)改的角色。
    其他形式的補充保險和商業(yè)保險，在醫(yī)改方案中定位為基本醫(yī)療保障之外的“補充”。既然只是簡單、有限的補充，保險業(yè)界人士認為，這將使得商業(yè)保險在參與過程中極為被動。一方面社保機構(gòu)采取大一統(tǒng)的方式，統(tǒng)管整個社保資源，如果社保機構(gòu)不能有效提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)、管理支持，商業(yè)健康保險經(jīng)營的風(fēng)險就會很大；另一方面對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的風(fēng)險控制也存在類似問題，如果醫(yī)療機構(gòu)不能積極配合，賠付風(fēng)險極大。
    商業(yè)保險能否真正融入整個醫(yī)療保障體系，與相關(guān)利益主體形成良好配合，就顯得非常關(guān)鍵。“如果沒有商業(yè)健康保險，這個醫(yī)療體系將是不穩(wěn)定的。”鄭偉認為，其他形式的補充保險和商業(yè)保險應(yīng)該是“醫(yī)療保障體系的重要組成”，即雖然比重不大，但絕非可有可無，而是不可或缺。
    鄭偉將商業(yè)健康保險比喻為“千斤頂”，它雖然不大，但如果發(fā)展得當(dāng)，將起到非常重要的“四兩撥千斤”的作用�！八�以說，不是說政府辦的就一定好。市場會失靈，政府也會失靈，如何在二者之間達成一個好的平衡，非常重要。”他說。

    健康險面臨系統(tǒng)性問題

    商業(yè)保險介入醫(yī)改，除了醫(yī)療保障管理服務(wù)，另外一個重要方向就是傳統(tǒng)的健康險。健康保險包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險。目前，在國內(nèi)健康險市場上，后兩種產(chǎn)品非常少，主要是重大疾病險和醫(yī)療保險。
    朱俊生認為，基本醫(yī)療保障主要是滿足人們的共性需求，商業(yè)保險作為一種補充，主要應(yīng)著眼于挖掘人們的差異化需求。醫(yī)改方案本身對這個領(lǐng)域并沒有限制，反而鼓勵其發(fā)展。
    但這個領(lǐng)域，龐大的潛在市場與現(xiàn)實市場同樣存在鴻溝。據(jù)瑞士再保險研究報告估計，2007年中國在醫(yī)療保健上的支出超過1萬億元人民幣，其中有52％的支出是由家庭直接支付。而在這些支出中，商業(yè)醫(yī)療保險僅支付不到6％。這意味著，市場潛在的商機達4890億元人民幣。
    健康險1984年引入中國，盡管2002年以來增速較快，但從總體看發(fā)展水平有限。郝演蘇說，中國的GDP有望在不遠的將來超過日本，排名世界第二，但保費收入總量全球排名僅占第六位，健康險的情況也差不多，但排名第九位的，卻是只有2300萬人的臺灣省�！斑@一方面說明，潛在市場很大；另一方面也說明，健康險發(fā)展水平落后�！�
    在朱俊生看來，制約健康險發(fā)展的首要原因是保險公司的產(chǎn)品和服務(wù)。在2006年保監(jiān)會出臺《健康險管理辦法》加以規(guī)范之前，健康險市場非常“混亂”�！笆袌錾霞兇獾谋Ｕ闲越】惦U產(chǎn)品很少，絕大多數(shù)都是掛健康險的‘羊頭’賣理財型產(chǎn)品的‘狗肉’。后來整頓規(guī)范時，保監(jiān)會曾暫停了多家保險公司的類似產(chǎn)品。”朱俊生說。
    一位保險界人士告訴記者，打健康險的旗號賣偏理財型的產(chǎn)品，必然導(dǎo)致銷售中的誤導(dǎo)。前些年涉及健康險的糾紛中，最常見的就是銷售誤導(dǎo)、理賠中疾病范圍和醫(yī)療費用的認定、投保人和被保險人不如實告知等。健康險和理財險種一道，成為保險糾紛的“重災(zāi)區(qū)”。“這嚴(yán)重影響了健康險乃至整個保險業(yè)的聲譽和形象。”該人士說。
    事實上，即便在保監(jiān)會著力規(guī)范之后，健康險市場上仍有大量帶理財性質(zhì)的產(chǎn)品。2008年，健康險保費收入一反常態(tài)迅猛增長，幾家專業(yè)健康險公司保費收入140.7億元。上述保險界人士說，其中“水分”不少，保費收入八成以上都來自帶有理財性質(zhì)的業(yè)務(wù)。
    保險公司為何不愿意開發(fā)純粹保障型的健康險產(chǎn)品？郝演蘇表示，這主要源于各保險公司急于“搶市場、賺快錢”的浮躁心態(tài)。由于缺乏良好的保險意識，理財型產(chǎn)品更獲人們青睞，保險公司就投其所好。國有保險企業(yè)的負責(zé)人有“政績壓力”，民營保險企業(yè)的壓力則來自于股東快速盈利的要求。在種種壓力下，保險公司自然作出上述行為選擇。
    上述保險界人士說，要將保障型的健康險產(chǎn)品做好，需要極強的產(chǎn)品開發(fā)能力、相當(dāng)?shù)耐度耄瑒?chuàng)新銷售模式和管理服務(wù)，同時也需要一定的培育周期。事實上，目前國內(nèi)保險公司的產(chǎn)品開發(fā)能力比較低下。
    鄭偉表示，即便有保險公司想提供更好的產(chǎn)品，但受制于風(fēng)險控制能力較弱，也不敢在這個領(lǐng)域有大投入�！氨ｋU公司沒有能力有效監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)，也就無法有效防止醫(yī)院的‘過度醫(yī)療’和可能發(fā)生的道德風(fēng)險�！贝送�，近幾年醫(yī)改方案一直處于討論和細化的過程中，存在很大的不確定性，也給商業(yè)健康保險發(fā)展帶來了較大的困難。
    在鄭偉看來，健康險的發(fā)展面臨著系統(tǒng)性問題，這首先需要保險業(yè)自身苦練內(nèi)功，縮小自身產(chǎn)品、服務(wù)與公眾期待之間的差距。保險監(jiān)管機構(gòu)，也應(yīng)進一步加強對涉及公眾利益的商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的監(jiān)管力度，勇于“自揭家丑”，切實保障廣大被保險人的利益。
    郝演蘇則建議保險業(yè)進一步對外資開放，通過引入競爭和先進的經(jīng)營理念，提高國內(nèi)保險公司的經(jīng)營和服務(wù)水平。實踐也證明，中美大都會等多家外資保險公司涉足健康險市場，盡管加劇了競爭，但其先進的產(chǎn)品開發(fā)理念、營銷模式都讓國內(nèi)保險公司受益匪淺。
    就如何解決對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)督，有保險界人士認為，這一方面需要等待公立醫(yī)院的改革，另一方面保險公司可考慮投資醫(yī)療機構(gòu)，通過合作加以解決。包括平安、中國人壽在內(nèi)的多家保險公司都有意投資醫(yī)療機構(gòu)。不過，也有人認為，如果保險公司與醫(yī)療機構(gòu)利益趨同，固然能避免“過度醫(yī)療”和道德風(fēng)險，但也可能導(dǎo)致“醫(yī)療不足”，損害投保人和被保險人的利益。
    “要解決這個難題，需要良好的制度設(shè)計，更需要時間和過程�！焙卵萏K說。
    無論保險界人士還是學(xué)者，達成一致的看法是，應(yīng)借鑒國際經(jīng)驗，為商業(yè)健康險的發(fā)展提供一個鼓勵性的稅收政策環(huán)境。就需求方而言，應(yīng)該允許為員工購買健康險的企業(yè)將這筆開支稅前列支，抵扣所得稅；個人如購買健康險，應(yīng)可抵扣個人所得稅。就供方而言，應(yīng)該允許經(jīng)營健康險的保險公司，就一些產(chǎn)品的經(jīng)營減免營業(yè)稅和所得稅。
    “人們更多地購買商業(yè)健康險，生了病能尋求商業(yè)保險的高效保障，自然就能節(jié)約基本醫(yī)療保障基金的開支，同時也能提高基本醫(yī)療保障資源的利用效率，實際上減輕了政府的負擔(dān)�！编崅フf。