國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦近期將出臺(tái)對(duì)藥品流通行業(yè)變革發(fā)展具有指導(dǎo)性的《關(guān)于藥品流通行業(yè)改革發(fā)展意見(jiàn)》。業(yè)內(nèi)人士指出，《意見(jiàn)》與即將發(fā)布的新版《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》，將對(duì)國(guó)內(nèi)藥品流通行業(yè)產(chǎn)生巨大影響。其中，針對(duì)醫(yī)生從藥品中拿提成的現(xiàn)狀，提出了將“暗扣”變“明扣”的方案。暗扣是指藥品分銷(xiāo)企業(yè)給醫(yī)生個(gè)人的提成，明扣則是將暗扣這種暗箱操作的做法變成醫(yī)院與藥企之間的討價(jià)還價(jià)，醫(yī)院將這筆收入納入單位的績(jī)效考核。
　　該《意見(jiàn)》旨在規(guī)范藥品流通，主要有四部分內(nèi)容：支持藥品流通企業(yè)并購(gòu)，規(guī)范藥品提成，保護(hù)基本藥物配送企業(yè)利潤(rùn)，鼓勵(lì)藥品零售企業(yè)發(fā)展。這四項(xiàng)內(nèi)容中，唯獨(dú)規(guī)范藥品加成反響較大，目前《意見(jiàn)》尚未出臺(tái)，所謂“暗扣”變“明扣”，也只是管中窺豹的說(shuō)法，但相對(duì)于藥品流通鏈而言，醫(yī)院藥品流通屬終端環(huán)節(jié)，直接連接著患者，同時(shí)影響著藥品的前面環(huán)節(jié)的流通結(jié)構(gòu)，因此，醫(yī)院內(nèi)部藥品流通的癥結(jié)，也可以說(shuō)是整個(gè)藥品流通的核心癥結(jié)，而“暗扣”變“明扣”，或多或少觸及到了這個(gè)核心。
　　按照以往的流通體制，通過(guò)集中招標(biāo)采購(gòu)定價(jià)，形成藥品進(jìn)入醫(yī)院的“進(jìn)場(chǎng)價(jià)格”，然后醫(yī)院按照加成比例加價(jià)賣(mài)給患者。這個(gè)過(guò)程中，藥品流通批發(fā)企業(yè)與醫(yī)院，都不掌握藥品議價(jià)權(quán)，兩者看似相互獨(dú)立，但藥品想要最終進(jìn)場(chǎng)，除了進(jìn)入招標(biāo)目錄，根本上還得進(jìn)入醫(yī)院的采購(gòu)范圍，而醫(yī)院的采購(gòu)又受醫(yī)生處方的影響。所以，藥品流通企業(yè)為了藥品能入駐醫(yī)院，往往通過(guò)給予醫(yī)生提成的方式，影響醫(yī)生開(kāi)具處方，進(jìn)而間接影響醫(yī)院采購(gòu)。這種回扣方式，也即“暗扣”，藥品集中降價(jià)已達(dá)二十多次，但看病貴依然難以緩解，廉價(jià)藥有價(jià)格優(yōu)勢(shì)卻無(wú)市場(chǎng)，“暗扣”正是重要的推手。
　　流通企業(yè)熱衷于“暗扣”，緣于其與醫(yī)院無(wú)法直接議價(jià)，無(wú)法通過(guò)議價(jià)來(lái)獲得醫(yī)院進(jìn)場(chǎng)資格，所以，《意見(jiàn)》將允許雙方討價(jià)還價(jià)，來(lái)緩解對(duì)“暗扣”的路徑依賴(lài)。但問(wèn)題是，“暗扣”的核心，在于醫(yī)生手握處方權(quán)，而現(xiàn)行的醫(yī)藥體制，又恰恰是以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥不分的。醫(yī)院同時(shí)經(jīng)營(yíng)藥房，醫(yī)生收入與藥品收入掛鉤，醫(yī)生所開(kāi)具的處方，就容易附著上治療患者以外的創(chuàng)收目的。在醫(yī)藥體制不變的前提下，把“暗扣”變?yōu)椤懊骺邸保�處方�?quán)還是掌握在醫(yī)生手里，醫(yī)生開(kāi)什么藥，還是會(huì)影響到醫(yī)院的藥品采購(gòu)目錄，流通企業(yè)與醫(yī)院討價(jià)還價(jià)，仍然繞不開(kāi)醫(yī)生這環(huán)。以此來(lái)看，藥品提成不僅無(wú)法根除，反倒可能滑向“明扣”“暗扣”一起扣的深淵。
　　以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)藥體制，催生出藥品加成機(jī)制。按規(guī)定加成比例計(jì)算，高價(jià)藥的吸引力是巨大的，醫(yī)院能獲得高加成收入，醫(yī)生除了固定收入提高，還能獲得更高的“暗扣”。在這點(diǎn)上，可以說(shuō)醫(yī)院和醫(yī)生是利益共同體，選擇購(gòu)藥或用藥時(shí)，若無(wú)制約，兩者的方向是趨同的，無(wú)論哪一種“扣”，都不會(huì)使二者對(duì)高價(jià)藥產(chǎn)生天然的免疫。即使醫(yī)生拿不到提成了，為了獲得藥品入場(chǎng)券，流向醫(yī)生的“暗扣”，不排除流向醫(yī)院，形成新的“暗扣”，這恐怕是醫(yī)改所不愿見(jiàn)到的。
　　這些年醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)早已說(shuō)明，以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥不分的體制不破，醫(yī)生、醫(yī)院、藥品流通企業(yè)間的利益鏈就很難梳理清晰，藥價(jià)高、看病貴的局面就很難打破，如果不認(rèn)識(shí)到這點(diǎn)，醫(yī)改將走不少冤枉路。