購買了意外人身傷害險(xiǎn)，出險(xiǎn)后鑒定了傷殘等級(jí)，卻因?yàn)椴环媳ｋU(xiǎn)條款被保險(xiǎn)公司拒賠——近日，某媒體報(bào)道稱，目前很多保險(xiǎn)公司都把中國(guó)人民銀行1998年制定的理賠標(biāo)準(zhǔn)作為拒賠理由，不對(duì)八、九、十級(jí)傷殘理賠已成普遍現(xiàn)象。
“天有不測(cè)風(fēng)云，人有旦夕禍福”。生活中無法預(yù)知的意外事故往往令人防不勝防，這也促成了意外傷害險(xiǎn)近年來在保險(xiǎn)市場(chǎng)中頗有“人緣”。不過，看似責(zé)任簡(jiǎn)單的意外險(xiǎn)，出險(xiǎn)理賠時(shí)，卻往往很難讓投保人如愿。
去年，有媒體聯(lián)合某門戶網(wǎng)站就意外險(xiǎn)進(jìn)行了一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，結(jié)果顯示，有94.74%的網(wǎng)友購買了意外險(xiǎn)，其中僅5.26%有出險(xiǎn)經(jīng)歷。但在這5.26%中，有60%的網(wǎng)友沒得到賠付。至于原因，除了保單沒有準(zhǔn)確登記個(gè)人信息、保單未激活或丟失外，網(wǎng)友大多反映事故被保險(xiǎn)公司歸于免賠范圍。
那么，究竟保險(xiǎn)公司憑什么拒賠？保險(xiǎn)合同里到底暗藏著什么玄機(jī)？哪些條款和名詞不能僅憑字面意思解讀？本報(bào)記者通過梳理一些典型的意外險(xiǎn)不賠案例為您現(xiàn)身說法。
不賠案例之一：酒后駕車不賠
2009年1月，張某在參加完一個(gè)飯局騎自行車回家途中被一輛大貨車撞倒，當(dāng)場(chǎng)死亡。大貨車司機(jī)逃逸，后被抓獲歸案。事故經(jīng)交管部門認(rèn)定，大貨車司機(jī)駕駛車輛發(fā)生事故后駕車逃逸，違反了《道路交通安全法》的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任；而死者張某醉酒后駕駛非機(jī)動(dòng)車通行，違反了《道路交通安全法實(shí)施條例》的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)事故的次要責(zé)任。
因之前張某所在公司為其投保了人身意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，張某妻子向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)書，保險(xiǎn)公司拒賠。保險(xiǎn)公司表示，張某是醉酒后駕駛非機(jī)動(dòng)車因交通事故死亡的，符合保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款的約定，所以不同意給付保險(xiǎn)金。
解讀：雖然張某在此次事故中看似冤枉，但意外險(xiǎn)對(duì)于意外死亡有嚴(yán)格的規(guī)定，對(duì)犯罪行為或不法行為導(dǎo)致身故的一律不賠；因“被保險(xiǎn)人受酒精、毒品或管制藥品的影響而導(dǎo)致的意外”也屬于免責(zé)條款；保監(jiān)會(huì)亦于2009年10月1日發(fā)文規(guī)定酒駕等違章駕駛客戶，保險(xiǎn)公司不得進(jìn)行賠償；故保險(xiǎn)公司決定對(duì)原告理賠申請(qǐng)做拒賠處理并無不妥。
不過，對(duì)于一些承保于保監(jiān)會(huì)發(fā)文前的保單，保險(xiǎn)公司在能夠承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)，可適當(dāng)將部分責(zé)任免除條款中的“酒后駕駛”不予賠付的約定進(jìn)行放寬。
不賠案例之二：攀巖墜亡不賠
2008年5月，8名男女在某地野外露營(yíng)攀巖探險(xiǎn)時(shí)突發(fā)意外，其中1名男子不慎摔落到了20多米高的一道山崖下。雖然經(jīng)當(dāng)?shù)叵乐嘘?duì)竭力營(yíng)救，但該男子因傷勢(shì)過重，最終不幸身亡。
在探險(xiǎn)前，8名成員各自購買了一份短期旅游意外險(xiǎn)，但當(dāng)該男子家人去保險(xiǎn)公司報(bào)案時(shí)，保險(xiǎn)公司理賠員卻對(duì)其做出了拒賠的決定。工作人員告稱，在他們購買的意外險(xiǎn)免責(zé)條款中，攀巖造成的人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失也在其列。
解讀：一般來說，短期人身意外險(xiǎn)不包括高危險(xiǎn)活動(dòng)。許多保險(xiǎn)公司明確規(guī)定，賽車、賽馬、攀巖、無動(dòng)力滑翔、探險(xiǎn)性漂流、潛水、高山滑雪、滑板、跳傘、熱氣球、蹦極、沖浪等高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)所造成的人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失不予賠償。
不過，因?yàn)榻陙磉@類活動(dòng)熱衷者甚重，一些保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)的產(chǎn)品中也包含上述刺激運(yùn)動(dòng)，但要在標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)基礎(chǔ)上加收費(fèi)用，且有一定限制條件。所以，消費(fèi)者在決定探險(xiǎn)游前，一定要仔細(xì)挑選適合自己的保險(xiǎn)產(chǎn)品。
不賠案例之三：猝死不賠
去年11月，陳先生在家意外跌倒并撞到木門昏倒，在被送至醫(yī)院途中停止了呼吸，醫(yī)生診斷為“猝死”。對(duì)此，保險(xiǎn)公司很快支付了人壽保險(xiǎn)金，但卻拒絕賠付其名下的意外險(xiǎn)，理由是“猝死不是意外”。對(duì)此，家人很不理解，明明是突然發(fā)生的死亡，怎么就不是意外呢？
事實(shí)上，很多購買了意外險(xiǎn)或被贈(zèng)送意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)客戶，面臨突如其來的“猝死”，保險(xiǎn)公司卻不予賠付，往往事件送至法院，法院卻也大多裁定保險(xiǎn)公司勝訴。這是為什么？
解讀：所謂猝死，是指平時(shí)貌似健康的人，因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化，而發(fā)生的急驟死亡。世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死。猝死的原因最多見的是心血管系統(tǒng)的疾病，這確實(shí)不在意外險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)。
此外，在理賠時(shí)，保險(xiǎn)還會(huì)根據(jù)“近因”原則來定。如被保險(xiǎn)人在浴室滑倒死亡，消費(fèi)人往往認(rèn)為是意外。但如果醫(yī)院出具的死亡證明為疾病所致，保險(xiǎn)公司可能并不會(huì)賠付�！翱蛻敉ǔ：茈y了解，但換個(gè)角度，如果是一個(gè)健康的人摔倒了，可能也就是骨折或一些小擦傷。這類事故中真正導(dǎo)致客戶死亡的是其自身疾病，而滑倒只是誘因，并不構(gòu)成決定性作用�！睒I(yè)內(nèi)人士表示，保險(xiǎn)賠付強(qiáng)調(diào)近因原則，即出現(xiàn)多個(gè)原因?qū)е滤劳鰰r(shí)，往往以導(dǎo)致?lián)p失最直接、最有效、起決定性作用的原因作為賠付的依據(jù)。
就本案例而言，如果最后醫(yī)生鑒定是因?yàn)榧膊�，比如心臟病、高血壓或其他病因而跌倒，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠；如果是陳先生未注意而跌倒，則需要理賠。
不賠案例之四：高原反應(yīng)不賠
2008年，古稀之年的鐘先生隨旅行社從廣東來到西藏游玩。鐘老與旅行社簽訂合同，并交納了20元旅游人身意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)。不過，抵達(dá)拉薩的當(dāng)天晚上，鐘老突然感到頭痛、胸悶，緊接著呼吸急促、惡心嘔吐、面色蒼白，旅行團(tuán)導(dǎo)游判斷鐘老可能發(fā)生高原反應(yīng)，隨即抓過氧氣袋讓其吸氧減輕癥狀，同時(shí)要求司機(jī)立刻送他到醫(yī)院就診。
因效果甚微，次日鐘老在人陪同下乘機(jī)來到成都某醫(yī)院，醫(yī)生診斷為右額顳頂大腦半球梗死伴出血。后來雖然經(jīng)過一個(gè)月的住院治療，鐘老還是因醫(yī)治無效不幸辭世。鐘老家屬要求保險(xiǎn)公司支付意外保險(xiǎn)金，遭到拒絕后起訴到法院。
解讀：“保險(xiǎn)公司對(duì)意外傷害的定義是‘外來的、突發(fā)的、非疾病性的、非本人意愿的事件’。”保險(xiǎn)公司代理律師在法庭上稱，高原缺氧是可以預(yù)知的，在簽訂旅游合同時(shí)，旅行社告知鐘老可能產(chǎn)生高原反應(yīng)，而且他年事已高，身體不夠健康，卻沒有引起本人足夠重視，所以這起事故并非“意外”。
保險(xiǎn)公司還表示，鐘老雖然是因高原反應(yīng)住院治療，但高原反應(yīng)并非引發(fā)鐘老死亡的直接因素，鐘老本人身體欠佳才是根本原因。有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)也證明高原反應(yīng)為一種疾病，并非意外傷害范疇，鐘老因高原反應(yīng)誘發(fā)腦梗塞導(dǎo)致死亡，屬于疾病死亡，不屬于“意外”，自然不應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。最終，法院對(duì)其家屬提出的訴訟請(qǐng)求不予支持。
[鏈接]：“意外”如何鑒定？
是否構(gòu)成“意外”傷害，這是意外險(xiǎn)是否賠償?shù)年P(guān)鍵之一。日常中人們認(rèn)為的意外往往帶有很強(qiáng)的主觀性——只要是意料之外的事情，都可以被稱為意外；但是，意外險(xiǎn)條款中的意外則指“外來的、非本意的、突發(fā)的、非疾病的”等要素。一般來說，構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任必須同時(shí)具備三個(gè)必要條件，缺一不可：
被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害。這包括兩個(gè)方面的要求，一是遭受的意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實(shí)，而不是推測(cè)的；二是遭受意外傷害的客觀事實(shí)必須發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，如果意外傷害發(fā)生在保險(xiǎn)期限開始之前，而死亡或傷害發(fā)生在保險(xiǎn)期限之內(nèi)，則不構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。
被保險(xiǎn)人死亡或殘廢。這里指的是在法律上發(fā)生效力的死亡和殘廢。死亡有兩種，一是生理死亡，即已被證明的死亡；另一種是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。
意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因。該條件要求意外傷害與死亡或殘廢之間必須存在因果關(guān)系，否則不能構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。這里的因果關(guān)系包括意外傷害是死亡或殘廢的直接原因、近因、誘因等三種情況。
當(dāng)然，也有很多事故符合上述“意外”的定義，但因?yàn)闂l款中有“責(zé)任免除”而不能給付保險(xiǎn)金。
對(duì)于意外傷害保險(xiǎn)而言，被保險(xiǎn)人故意不當(dāng)行為(如被保險(xiǎn)人故意自傷，酒后駕駛，毆斗、醉酒，主動(dòng)吸食或注射毒品等)或疾病所引發(fā)的人身傷害一般屬于免責(zé)范圍內(nèi)。其他常見的免責(zé)事件包括投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害，被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、探險(xiǎn)等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)，戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂，核爆炸、核輻射或核污染等。