許女士是武漢一國有企業(yè)的職工。1999年,許女士在保險(xiǎn)代理人的介紹下,投保了平安康泰附加住院醫(yī)療。因?yàn)樯眢w不錯(cuò),許女士一直沒有住過院理賠。
2008年3月,許女士感覺腰痛難忍,到醫(yī)院檢查,被診斷為腰3橫突綜合癥。經(jīng)過半個(gè)月的治療,許女士的病情有所好轉(zhuǎn)。
當(dāng)她拿出保險(xiǎn)單準(zhǔn)備理賠時(shí),卻發(fā)現(xiàn)出了問題。原來,許女士的工作單位2007年進(jìn)行改制,因財(cái)務(wù)原因造成醫(yī)保凍結(jié),所以許女士住院、出院時(shí)醫(yī)保無法結(jié)算。
因?yàn)樵撆抠徺I的是醫(yī)保補(bǔ)充型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)保無法結(jié)算,就無法開具醫(yī)保結(jié)算單,這也導(dǎo)致許女士投保的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)無法進(jìn)行核算。雖然住院費(fèi)用只有5000余元,但遲遲不能報(bào)銷,許女士也感到無可奈何。
直到今年6月中旬,醫(yī)保才予以結(jié)算,此時(shí)已超過保險(xiǎn)法規(guī)定的2年理賠申請(qǐng)時(shí)效3個(gè)月的時(shí)間。許女士本來就常聽人說保險(xiǎn)理賠難,再加上這次又是自己“理虧”——超過了理賠申請(qǐng)時(shí)效,覺得理賠肯定沒指望了。
但許女士的代理人建議其還是要向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,并說明其超時(shí)效的情況。許女士抱著試一試的態(tài)度向平安人壽遞交了理賠材料,并請(qǐng)單位出具了一個(gè)醫(yī)保凍結(jié)的證明。讓她意想不到的是,僅過了兩天就接到了平安人壽的賠付通知電話。
特殊情況應(yīng)提早說明
“許女士因特殊原因沒有及時(shí)申請(qǐng)理賠,我們考慮到她病情屬實(shí),確實(shí)是因?yàn)椴恢捞厥馇闆r下的處理方法所導(dǎo)致的理賠申請(qǐng)超期,所以最終公司給予了及時(shí)賠付�！逼桨踩藟劾碣r人員表示,這充分體現(xiàn)了平安人壽本著為客戶尋找賠付事實(shí)和依據(jù)的服務(wù)宗旨,追求卓越服務(wù)質(zhì)量和效率的服務(wù)承諾。
“現(xiàn)在很多人都說保險(xiǎn)理賠難,保險(xiǎn)公司能不賠就不賠,其實(shí)只有經(jīng)歷過的人才明白保險(xiǎn)理賠的真諦�！痹S女士在獲賠后感激地說。
據(jù)平安人壽湖北分公司的最新數(shù)據(jù)顯示,9月份全省平安醫(yī)療險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)件3日結(jié)案率達(dá)到95%,重疾險(xiǎn)的現(xiàn)場(chǎng)理賠服務(wù)及提前給付占比均達(dá)到100%。
平安人壽理賠人員提示,客戶在出險(xiǎn)時(shí),一定要注意理賠申請(qǐng)的時(shí)效,其中壽險(xiǎn)的申請(qǐng)時(shí)效為5年,包括重疾、殘疾、醫(yī)療險(xiǎn)在內(nèi)的非壽險(xiǎn)申請(qǐng)時(shí)效為2年
值得注意的是,根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定,無論是壽險(xiǎn)還是非壽險(xiǎn),理賠申請(qǐng)時(shí)效都應(yīng)自被保險(xiǎn)人或者受益人知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。以許女士為例,她2008年3月22日開始住院治療,所以她的保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)時(shí)效應(yīng)截止到2010年3月21日。
上述人士提醒,萬一投保人和許女士一樣,在申請(qǐng)理賠時(shí),如果遭遇不可抗的因素導(dǎo)致無法及時(shí)申請(qǐng)理賠的時(shí),應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司說明情況。這樣才能最大程度地避免因超過理賠申請(qǐng)時(shí)效而遭拒賠。
保險(xiǎn)法規(guī)定非壽險(xiǎn)2年、壽險(xiǎn)5年為理賠申請(qǐng)時(shí)效,無法及時(shí)申請(qǐng)理賠,一定要提前說明。
理賠申請(qǐng)還有時(shí)效嗎？如果超過時(shí)效還能不能賠呀？
保險(xiǎn)理賠權(quán)利并非“永久有效”。據(jù)了解,壽險(xiǎn)理賠申請(qǐng)時(shí)效為5年,非壽險(xiǎn)（重疾、殘疾、醫(yī)療）的理賠申請(qǐng)時(shí)效為2年。在實(shí)際生活中,部分投保人因?yàn)殄e(cuò)過理賠申請(qǐng)時(shí)效而遭拒賠,十分可惜。
平安人壽保險(xiǎn)專家提醒市民,理賠時(shí)效是以事故發(fā)生之日開始計(jì)算,出險(xiǎn)后應(yīng)該及時(shí)提出理賠申請(qǐng),若因特殊情況無法理賠,應(yīng)向保險(xiǎn)公司提前說明。